医院管理评价指南（试行）[3]

考核内容：

（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。

（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

8.病理质量管理与持续改进

考核内容：

（1）病理工作能够满足临床工作需要。

（2）建立并执行标本核对制度。

（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。

（5）病理切片、蜡块保存符合规定。

（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

9.医学影像质量管理与持续改进

考核内容：

（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。

（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。

（5）环境保护与个人防护达到标准。

（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

10.药事质量管理与持续改进

考核内容：

（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。

（2）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（6）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，

负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

（7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

（8）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。

11.输血质量管理与持续改进

考核内容：

（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（6）掌握输血适应症，科学、合理用血。

12.医院感染管理与持续改进

考核内容：

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

13.病案质量管理与持续改进

考核内容：

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）建立病案管理制度并组织落实。

（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。