医院管理评价指南（试行）[4]

（五）护理质量管理与持续改进

1.医院有健全的护理管理组织体系，责任明确

考核内容：

（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。

2.护理人力资源管理

考核内容：

（1）对护士的管理有明确的规定。

（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5～3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

（5）有各级各类护士的在职培训计划。

3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程

考核内容：

（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。

（2）护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

考核内容：

（1）建立并实施基础护理质量评价标准。

（2）建立并实施专科护理质量标准。

（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

（4）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。

（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。

5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

考核内容：

（1）临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。

（2）基础护理与等级护理的措施到位。

（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

（4）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

（5）提供适宜的康复和健康指导。

（6）各种医技检查的护理措施到位。

（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

6.保证对危重症患者的护理质量

考核内容：

（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

（3）能够保证监护仪的有效使用。

（4）保证对危重患者实施安全的护理操作。

（5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

7.制定并实施护理差错报告和管理制度

考核内容：

（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。

（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。

（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

8.手术室与中心供应室的管理

考核内容：

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。

三、医疗安全

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。

评价指标

（一）医疗服务安全

考核内容：

1.加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

6.有保护医务人员职业安全的措施。