以疏治洪，微创介入挽救大出血

       河道壅塞的大河，遇上来势凶猛的洪水，几乎是每一场毁灭性的大洪水的起因。人体内也有这样凶险的时刻。

       门静脉系统收集了肠系膜上静脉、脾静脉等重要血管的血流然后输送入肝，正如一条大河。当门静脉和其属支发生血栓闭塞，血液只能在胃肠道壁内潜藏的细小血管内淤积，这些膨大的血管一旦破裂，出血便会如同爆发的大洪水溃堤一般不可收拾。

       不久前介入科便遇到了这样一位患者，因门静脉系统的广泛血栓合并腹痛入院，但是在入院后不久突发上千毫升的大出血。生命体征急转直下。

       下一步如何处理？患者的出血静脉支数多、范围广，而且活动性出血量大凶猛，开放式手术和内镜处理都困难重重。更重要的是，患者本身就是因为血管闭塞导致血液无处可去导致的出血，再结扎或切断更多的静脉能达到止血的效果么？

       面对难题，科主任黄明声教授亲自上阵，在ICU、消化内科等兄弟科室的鼎力支持下，制定了以疏代堵的方针。先用介入微创的方法，经0.5cm的微小体表窗口，建立一个肝内的门静脉-体静脉分流通路疏导血流，给血液提供一个通畅的去路，然后介入导管内溶栓、取栓，疏通河道，清淤解压。这样的微创手术虽患者病情危重、一般身体条件极差，也应该可以承受。

       这是一套看上去逻辑清晰、条理分明，但是执行起来危险重重，困难万分的方案。建立肝内分流道的手术在门静脉血流不畅的情况下穿刺难度和并发症风险极高。一旦建立了分流道，流入血液足，短期内血栓闭塞的风险也很高。患者一直在持续地出血，分流和取栓打通血管之前，这种大出血仅靠体内的凝血机能控制，但取栓过程中的抗凝溶栓药物会大量消耗自体凝血物质，一旦失控，治疗就反而会加重出血。

       走好这座独木桥，依赖的是医护团队的手术技巧、用药功底和抗压能力。每次溶栓取栓都要谨慎地把握适度，避免加重出血。但即使如此，患者还反复发作了数次大出血。此时一次取栓不够，血管没能打通到足够的程度，是否还取第二次？还敢继续溶栓么？第二次不够，取第三次么？就这样顶着巨大的风险，反复四次，终于打通了门静脉和其重要属支，减低了压力，出血也停止了。经过兄弟科室的协助治疗，最终患者顺利返回普通病房，继而出院。

       出血和血栓本是相克的冤家，同时出现，凶险异常。近年来，三院人不懈追求诊疗技术的精细化和微创化，并通过持续完善的多学科协作诊疗（MDT）机制，集各科室所长，在强化风险控制的同时，不断地推进治疗的前沿，累积了较多的微创处理这类极高危极疑难的病例的经验，希望能为更多患者提供帮助。

图一为患者入院CT检查所见门静脉系统广泛血栓（图中红线标注的条带状深灰色结构即为被暗色的血栓完全填塞的门静脉系统血管，注意其与颜色白亮的正常肝静脉血管的差异体现出门静脉系统主要血管内没有血流，全是血栓）

图二示患者住院治疗期间在重症监护病房多次再发消化道大出血

图三示术中见患者门静脉系统内广泛血栓，血管腔隙闭塞（图三A中黑色部分为造影剂标记的残存血管腔隙），经介入取栓溶栓后即刻较前开通好转（图三B中黑色部分为造影剂填充的开通的门静脉及其属支血管腔隙）

患者术后康复良好，顺利出院