内分泌与代谢病学科成功诊治一例罕见遗传病

内分泌与代谢病学科成功诊治一例罕见遗传病

——Gitelman综合征合并妊娠

21岁的小林（化名）反复出现四肢乏力1年，伴有双小腿疼痛、怕热、胸闷、心悸，至当地医院检查，测血钾为2.5mmol/L，诊断“低钾血症”，予以补钾等治疗后症状得到稍缓解。但之后仍反复出现四肢乏力症状，严重影响了小林的日常生活。期间小林反复在外院诊治，均以低钾血症对症处理，但仍未明确病因。现小林已经怀孕9周，半个月前无明显诱因再次出现上述不适症状，就诊后予补钾处理，症状缓解不明显。为明确病因，小林来到拉斯维加斯lswjs0567官方网站内分泌与代谢病学科就诊。杨旭斌副主任医师接诊并详细询问病史后建议小林住院诊治。

入院后测得血压97/68mmHg，查体心肺腹无明显异常，膝腱反射稍减弱。围绕低钾血症病因，予完善相关检查，pH 7.49↑、钾 2.28↓mmol/L、钠 134↓mmol/L、氯 95.8↓mmol/L、镁 0.55↓mmol/L、标准碳酸氢根25.5mmol/L↑，24小时尿钾明显升高，RAAS活性增高。考虑小林“五低一高（低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压）”和代谢性碱中毒症状典型，在首席专家曾龙驿教授、学科带头人陈燕铭教授、学科主任蔡梦茵主任、垂体-肾上腺-性腺亚专科姚斌主任医师、杨旭斌副主任医师及王超凡主治医师的带领下行疑难病例讨论后，锁定Gitelman综合征。进一步进行基因检测，最终在SLC12A3基因发现致病突变，明确并证实了十分罕见的遗传病——Gitelman综合征的诊断。柳暗花明，小林终于找到了反复乏力的真相。

图1 小林基因检测结果

由于Gitelman综合征患者可出现严重低钾血症，并出现抽搐晕厥、痛性痉挛、横纹肌溶解继发急性肾损伤甚至室性心律失常导致心脏骤停等严重并发症，且该患者处于特殊时期——“妊娠期”，明显增加了该患者的诊治难度。拉斯维加斯lswjs0567官方网站内分泌科医师联合妇产科医师共同为小林的健康及妊娠全程“保驾护航”，解释了患者所有的疑惑、也增加了患者面对疾病及继续妊娠的信心，在积极补钾、螺内酯治疗并全程密切随访后小林顺利分娩，产下一名可爱的宝宝。出院后随访1年余期间，患者乏力症状好转，血钾水平较前明显升高。

                       图2小林顺利产下一名可爱的宝宝

Gitelman综合征(Gitelman syndrome，GS)也叫做家族性低钾低镁血症，是一种由肾脏远曲小管钠氯协同转运蛋白(NCC)功能障碍所致的原发肾性失盐性疾病，是一种常染色体隐性遗传病。Gitelman综合征通常在青少年或成年起病，主要临床特点为肾性失钾导致的低钾血、代谢性碱中毒，常伴有低血镁、低尿钙和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化，正常或偏低的血压。因其基因型和表型异质性明显，临床表现多不典型，存在着很大的漏诊、误诊风险。典型的GS患者可通过临床表现和实验室检查来明确临床诊断，但其最终确诊则需要行基因检测。治疗上，建议多食用高盐饮食，进食富含钾、镁的食物，可口服氯化钾、门冬氨酸钾镁、硫酸镁和氯化镁等药物，病情严重紧急情况下可静脉输注钾盐和镁盐。针对发病机制的治疗可使用保钾利尿药、环氧合酶抑制剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（低血压时慎用）等药物治疗，维持血钾>3.0 mmol/L、血镁>0.6 mmol/L比较安全。妊娠可显著加重低钾、低镁血症，治疗非常困难；特别是妊娠早期，用药需要更加小心，更加严格地监测血电解质水平，及时调整药物，避免病情加重及严重并发症。

图3 Gitelman疾病机制

图4 Gitelman综合征临床表现分级建议

临床中低钾血症看似非常简单，其实非常复杂，病因很多。当碰到低钾血症的患者，拉斯维加斯lswjs0567官方网站内分泌与代谢病学科不仅仅是简单的予以对症补钾处理，更是揪出低钾血症背后的原因，从根本上避免患者再次出现低钾血症，并对出院患者进行长期跟踪随访、定期复查和健康宣教，为健康保驾护航。

参考文献：中国研究型医院学会罕见病分会，中国罕见病联盟，北京罕见病诊疗与保障学会等.Gitelman综合征诊疗中国专家共识（2021版）.协和医学杂志【J】.11-30. 902-912.