精准识别“淀粉心”—拉斯维加斯lswjs0567官方网站多学科诊疗助力心脏淀粉样变患者实现早诊早治
心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）是一种病情进展较快、预后较差的浸润性心肌病，其中占比最高的两种类型分别是免疫球蛋白轻链型（AL-CA）和转甲状腺素蛋白型（ATTR-CA），二者在CA中占比95%以上，其中ATTR-CA占比更是高达70%。心脏淀粉样变性曾被认为是一种罕见病，但随着我国人口老龄化和环境致病因素加剧，发病率逐渐升高，同时随着成像技术的进步、临床认识的提高，治疗上取得进展使CA在心血管领域越来越受到关注。
早在2012年拉斯维加斯lswjs0567官方网站心内科收治1例疑似心脏淀粉样变性的患者，通过全院多学科会诊，进行肝组织活检最终确诊了首例AL-CA，但是因为当时缺乏特效治疗，患者于确诊后数月去世。但通过该病例的诊断及鉴别诊断过程，全院进行多学科病例讨论，积累了宝贵的诊断经验。以后陆续确诊了8例心脏淀粉样变性患者，其中以AL-CA居多。2019年拉斯维加斯lswjs0567官方网站开展99Tcm 焦磷酸盐（99Tcm-PYP）心肌显像技术，无需进行组织活检，心肌摄取2或3级就能准确诊断ATTR-CA。随着成像技术的进步，越来越多的ATTR-CA 型“淀粉心”被诊断出来。
ATTR-CA是由转甲状腺素蛋白错误折叠形成的不溶性淀粉样纤维沉积在心肌间质所导致（图1），临床上可表现为心室壁增厚和心律失常，最终发展为进行性心力衰竭。
图1 ATTR-CA发病机制示意图
ATTR-CA包括两种亚型，一种是遗传/突变型，是由TTR基因突变所致，患者发病年龄较早，多于50-60岁起病；另一种为野生型，患病率随年龄增长而增加，常发生于75岁以上男性。迄今为止，拉斯维加斯lswjs0567官方网站已确诊7例ATTR-CA患者。
病例1谭XX，88岁男性，因进行性呼吸困难2月余，伴双下肢浮肿5月就诊于拉斯维加斯lswjs0567官方网站心内科。既往有高血压病史18年，平日血压控制良好。入院心电图显示心房颤动，肢体导联低电压，胸前导联异常Q波。心脏彩超提示双心房增大，左室壁肥厚，射血分数正常，左室舒张功能减退（图2）。NT-pro BNP水平明显升高，肌钙蛋白持续轻度升高。结合患者的临床症状和辅助检查结果，初步诊断为心肌淀粉样变，进一步完善相关检查。血尿蛋白电泳、免疫球蛋白轻链定量及免疫固定电泳检测均为阴性，排除了AL-CA，同时行99Tcm焦磷酸盐核素心肌显像（99Tcm-PYP）结果为强阳性（图3），最终诊断为ATTR-CA。
图2 病例1的心脏超声结果
图3 病例1的99mTc-PYP显像
病例2郑XX，70岁男性，4年前出现四肢远端麻木，呈手套、袜套样分布，伴乏力、双下肢水肿，可平路短距离缓慢扶行。外院诊断为“周围神经损害”，予中药及泼尼松治疗后症状稍改善。2年前症状加重，不能站立及步行来拉斯维加斯lswjs0567官方网站神经内科住院诊治。基因检测示“TTR基因有1个杂合变异。诊断为“淀粉样周围神经病变”。半年前出现活动后气促，下肢水肿加重入拉斯维加斯lswjs0567官方网站心内科。心脏彩超提示双心房增大，左室壁明显增厚且节段性运动异常，少量心包积液（图4）。结合患者临床症状以及基因检测结果，初步诊断为 ATTR-CA（遗传型），血尿蛋白电泳、免疫球蛋白轻链定量及免疫固定电泳检测阴性排除AL-CA，同时焦磷酸盐心肌显像（99Tcm -PYP核素显像）结果为3级强阳性（图5），最终确诊为遗传型ATTR-CA。
图4 病例2的心脏彩超
图5 病例2的99Tcm -PYP核素显像
目前对心衰认知水平的不断加深与检查手段和工具的不断进步，国内外指南均强调应对心衰的病因进行追查，除了高血压、冠心病、瓣膜病、先心病等常见病因外，一些罕见的浸润性心肌病如ATTR-CA也是引起心衰的重要原因。
ATTR-CA的主要临床表现包括：65岁及以上射血分数≥40%的心衰，左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚；超声心动图示左心室肥厚而心电图无QRS高电压表现；肌钙蛋白持续低水平升高；老年人低压差、低流速的主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻、便秘、早饱，尿潴留、尿失禁等）；老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；反复双眼白内障。出现上述ATTR⁃CA“警示征”，应考虑到该病的可能，需要启动下一步诊断检查（如血尿蛋白电泳、免疫球蛋白轻链定量、免疫固定电泳；心脏磁共振；焦磷酸盐心肌显像；心内膜心肌活检等）。
由于ATTR-CA缺乏特异性的临床症状，且不同表型的心外特征也有所差异，使得该类患者常常难以被发现，目前全国诊断明确的遗传/突变型ATTR-CA仅400例左右，野生型ATTR-CA不足60例。诊断后中位生存期不足3年，疾病晚期预后差。为提高ATTR-CA的诊断率，帮助更多“淀粉人”早发现早治疗，拉斯维加斯lswjs0567官方网站心内科联合超声医学科、核医学科、神经内科、血液科、放射科等多个科室组成了特发性心肌病诊疗MDT团队，通过心电图、心脏彩超、血尿游离轻链、蛋白电泳、核素PYP显像、心脏核磁等手段进行筛查。截止到3月底，在心内科与MDT科室的共同努力下，有7例ATTR-CA患者被诊断，位居华南地区前列。拉斯维加斯lswjs0567官方网站是华南心血管专科联盟和广东省特发性心肌病诊疗协作组的成员单位，在与牵头单位的交流学习与自身不断探索下，致力于疑难罕见心肌病与心血管危重症的诊断和治疗，随着多例ATTR-CA患者的成功诊断，标志着拉斯维加斯lswjs0567官方网站在罕见心肌病诊断与多学科合作诊疗迈上新的台阶。
ATTR-CA作为一种多器官多系统受累的浸润性心肌病，因缺乏特异性临床表现和有效治疗手段，目前对于该病的识别与诊断依然具有挑战，误诊或漏诊严重影响患者的预后及生存率。现有治疗药物仅能稳定TTR四聚体，防止或延迟淀粉样物质的进一步沉积，尚不能清除已经沉积的淀粉样蛋白从而改善对脏器功能的损害，因此ATTR⁃CA的早诊早治至关重要。ATTR-CA虽然属于罕见病，但随着对该疾病的认识及重视程度增加，相信未来将有越来越多的ATTR-CA患者得到及时有效的诊断和治疗，拉斯维加斯lswjs0567官方网站将持续关注高危人群的筛查，通过早发现、早诊断、早治疗，改善患者预后，“让罕见被看见”。
