重视病案首页质量，力争在公立医院“国考”中交出满意答卷
“病案管理”成为医院管理的核心工作之一
2020年6月9日，国家卫健委下发《国家卫生健康委办公厅关于采集二级和三级公立医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知》（国卫办医函〔2020〕438号）（以下简称《通知》）。这意味着，新一轮的“国考”又开始了。
根据《通知》要求，公立医院在绩效考核中的一项重点工作是上传住院病案首页数据，共55个指标，包括26个国家监测指标，从病案首页直接采集就有7个，占比26.92%，直接影响医院绩效考核名次。
“不仅仅是公立医院绩效考核，还有高水平医院、国家各类专项的评审，都与病案首页上报的相关数据有密切的关联。另一方面，随着医保支付方式的改革，病案首页信息成为医保支付的基础数据来源，住院病案首页质量直接关系到疾病诊断相关分组（DRGs）情况，进而影响医保支付率等”，病案管理科副科长张其先介绍。
可见，病案的作用从医疗文书记载、医疗数据统计等功能，向国家和地方医院绩效考核、医保付费、医院评审与学科评价等方面延伸，病案首页的重要性大大提升。“病案管理”也将愈加受到重视，并逐渐成为医院管理的一项核心工作之一。
如此重要的工作，拉斯维加斯lswjs0567官方网站在规范填写住院病案首页、确保数据一致性和准确性方面做了哪些努力？
临床医生的准确填写是病案首页质量的基础
胃肠外科主任医师郑宗珩表示，病案首页数据来源于病历，首页信息是病历的摘要和诊疗过程的浓缩，要保证首页填写质量，全流程、高质量的病历质量管理非常重要，“胃肠外科通过自上而下、自始至终、随访追踪推动科室的病历管理工作。”
自上而下是从科主任到住院医师，科室每个层级都高度重视、严抓病历质量：病历由本科室主治医师书写或全程监督；带组教授每周进行运行病历抽查，发现问题及时修正；配合三级医生查房制度、三级质控制度做好病历质控；病历回收前严格检查，三级医生最终签名确认等等。
自始至终指的是从患者入院到出院，做到整个诊疗流程各个环节及时跟进，确保病历内容填写完整、主要诊断与手术操作填写正确，同时配合质管科对运行病历、病案管理科对终末病历质量的检查工作，做好每个环节的质控。“病案首页质量折射的也是医疗管理质量，做到规范诊疗，保证服务质量，那么临床医生只需做到将严谨的医疗诊疗过程在病历上进行如实客观的记载即可。”
通过随访追踪推动病案首页质量，由于胃肠外科接诊的大多是肿瘤患者，在随访过程中能得到大量的信息，这对于修正病案首页数据起到积极的作用。同样，随访中所需的基本信息很多来源于病案首页，如果填写不准确，比如将肿瘤三期填写成了二期，患者预后不佳亦或是复发，可能埋下医患纠纷的隐患。同时病历中的数据与随访信息可以为科研提供临床实践的一手资料，这就要求临床医生在书写病历时保证准确性。
医院质量管理科科长朱洁明表示，“病案质量控制是追本溯源、环环相扣的工作，而临床医生是病历书写的第一责任人，首页填写质量与医生书写的完整性、正确性直接相关，这需要临床医生用耐心、细致、负责的态度去对待每一份病历，把好每一份首页的质量关。”
病案首页的全流程质控管理是保障
医院了建立院科两级病案质控体系，开展病案首页全流程质控管理。临床科室成立医疗质量与安全质控小组，在出院病历归档前进行质控，对死亡病历全部自查，重点审核首页诊断填写是否正确，实现质控前移。病案室编码组成立质控小组，针对死亡病历编码进行交叉质控，确保编码正确。针对问题较多的科室，病案室对科室进行专项培训，明确首页填写要求。
信息化建设是全面提升病案管理工作质量的途径
三级公立医院绩效考核等过程，也是对各医院数据质量和管理情况的一次摸底画像，而“摸底”的结果，将以数据的形式展示，即“通过数据说话”。绩效考核的数据填报好似一个切口，也是对公立医院信息化建设水平的一次检阅。
想要拥有高质量的病案数据，就需要拥有完善的病案相关管理工具。医疗数据呈现数据量大、数据结构复杂、数据增量快、数据实时性高等特点，需要通过信息系统内置规则，实现数据关联，逻辑分析校检，减少医务人员和病案管理人员手工输入的工作量，同时实现数据互联互通智能化全覆盖，通过系统工具对病案首页全流程的质控分析，全面提升病案数据质量。
目前，医院正在进行电子病历和病案管理系统的升级，有利于实现医疗数据全覆盖和数据的自动上报，同时通过建立质控体系，更能保证数据精准有效。“有了完善的信息平台，我们就有了‘大数据’，这些数据才能有效地为临床实践、科学研究、医院管理提供决策参考。”
病案质量管理是一项系统工程
医院副院长崇雨田表示：“病案质量管理是一项需要多个部门通力协作、非一日之功的系统工程。”临床医生正确填写是保证病案质量的前提；病案质控员严格审查并及时将问题反馈给科室，成为病案质量的重要保证；编码员准确编写疾病分类与手术操作代码，为病案质量提供重要支撑；财务部门做好住院费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确；信息管理部门按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
医院领导的高度重视、强有力的制度保障、院科两级质控管理的严格把关、与绩效挂钩的奖惩制度等结合起来，使每一份病案首页填写标准化、规范化、制度化，医院的数据质量将能得到改善和提高，医院也才能更加顺利地在“国考”中拿到“高分”。
目前，拉斯维加斯lswjs0567官方网站正在通过严抓病案质量和数据质控，以及时、准确地掌握信息，并逐步找到内部的优势和不足，进行管理决策、改善医疗服务，不断促进医院的高质量发展。
